Virkningsmekanismen av hepariner med lav molekylvekt

Lavmolekylære (fraksjonerte) hepariner er stoffer med en gjennomsnittlig molekylvekt på 4000-500 dalton, som indirekte (på grunn av interaksjon med antitrombin III) kan hemme dannelsen og aktiviteten av trombin og koagulasjonsfaktor Xa, som fører til antikoagulerende og antitrombotiske effekter.

Lavmolekylære (fraksjonerte) hepariner fremstilles ved kjemisk eller enzymatisk depolymerisering av unfractionated heparin utskilt fra tarmslimhinnen av griser.

Lavmolekylære (fraksjonerte) hepariner er sammensatt av polysakkarider med en molekylvekt på 4000-6000 dalton.

Denne gruppen inkluderer narkotika dalteparin sodium (Fragmin), nadroparinnatrium (Fraksiparin), natriumreviparin (Clivarine), enoksaparinnatrium (Clexane).

Antikoagulerende og antitrombotiske effekter av lavmolekylære (fraksjonerte) hepariner oppnås ved binding av legemidler til antitrombin III og akselerasjon av prosessen med inhibering av aktiviteten av blodkoagulasjonsfaktor Xa og trombin.

I lavmolekylære (fraksjonerte) hepariner er forholdet mellom aktivitet mot faktor Xa (antiplatelet) og aktivitet mot faktor IIa (antikoagulant) ca. 3: 1.

Nadroparinnatrium og sulodeksid er i stand til å aktivere fibrinolyse ved direkte å påvirke frigivelsen av vevspsminogenaktivator, noe som fører til modifikasjon av hemorheologiske parametere (reduksjon i blodviskositet og blodplate- og membrangranulocytomsetning).


Forskjeller i virkningsmekanismen av lavmolekylære (fraksjonerte) hepariner fra unfractionated (standard) heparin

http://www.smed.ru/guides/66934

Low Molecular Heparins (NMG)

antikoagulant hirudin blodaktivator

Resultatene fra kliniske studier indikerer effekten av heparin ved akutt myokardinfarkt, ustabil angina, trombose av dype vener i nedre ekstremiteter, og noen andre forhold. Imidlertid krever umuligheten av å forutsi alvorlighetsgraden av antikoagulerende effekten med nøyaktighet regelmessige og hyppige laboratorietester for å bestemme blodprotokolltiden eller den aktiverte partielle tromboplastintiden. I tillegg har heparin bivirkninger, spesielt det kan forårsake osteoporose, trombocytopeni, og fremmer også blodplateaggregering. I forbindelse med dette er hepariner med lav molekylvekt (LMWH), isolert fra ufraksjonert heparin, blitt utviklet.

Fra et kjemisk synspunkt er heparin en blanding av polymerer som består av rester av sakkarider, hvis molekylvekt varierer fra 5000 til 30 000 D. Molekylene av en slik polymer binder til plasmaantitrombin - en bestemt pentasakkaridsekvens.

Fig.1. Strukturell og funksjonell pentasakkaridsekvens av hepariner.

Når heparin interagerer med antitrombin, øker aktiviteten til sistnevnte dramatisk. Dette skaper forutsetningene for å undertrykke kaskaden av blodkoagulasjonsreaksjoner, på grunn av hvilken antikoagulerende effekt av heparin er realisert. Det skal bemerkes at "unfractionated" heparin inneholder polymerer med forskjellige kjedelengder. Små størrelse heparinmolekyler forsterker antikoagulerende effekten ved å undertrykke aktiviteten av faktor Xa, men de er ikke i stand til å forbedre effekten av antitrombin, rettet mot å hemme koagulasjonsfaktoren Pa. Samtidig øker langkjedede hepariner virkningen av antitrombin i forhold til faktor Pa. Hepariner, som aktiverer antitrombin, utgjør den tredje delen av de som utgjør unfractionert heparin.

Således, fra et kjemisk synspunkt, er LMWHer en heterogen blanding av sulfaterte glykosaminoglykaner. Legemidler basert på LMWH har en rekke fordeler over unfractionated heparin. Så når man bruker dem, er det mulig å forutsi den doseavhengige antikoagulerende effekten med større nøyaktighet, de er preget av økt biotilgjengelighet ved subkutan administrering, en lengre halveringstid, lav forekomst av trombocytopeni, i tillegg er det ikke nødvendig å regelmessig bestemme koaguleringstiden for blod eller aktivert partiell tromboplastintid.

Fig. 2. Egenskaper av antikoagulerende virkningen av "unfractionated" heparin (UFH) og dets lavmolekylære derivater (LMWH)

http://studbooks.net/2470329/meditsina/nizkomolekulyarnye_gepariny

Hepariner med lav molekylvekt: Klassifisering og liste over beste stoffer

Vaskulær trombose er en av de spesielle grunnårsakene til døden på grunn av lesjoner i kardiovaskulærsystemet. På grunn av dette, har moderne kardiologer stor oppmerksomhet, ikke engang til tidlig diagnose av tromboseformasjoner i mennesker, men til forebygging gjennom behandling med spesialiserte medisiner.

Navnet på disse legemidlene - antikoagulantia. I et nøtteskall er handlingsretningen slik at de en gang i menneskekroppen opptrer på blodproppsfaktorene, og derved reduserer risikoen betydelig.

I dagens artikkel vil vi snakke om et av antistoffens varianter, nemlig om lavmolekylære hepariner. Essensen, klassifiseringen og egenskapene ved bruk av disse legemidlene er beskrevet i detalj nedenfor.

Få ord om virkningen av hepariner med lav molekylvekt

Hepariner med lav molekylvekt - legemidler som har antitrombotiske egenskaper

Sannsynligvis har absolutt noen hørt om et slikt fenomen som blodpropp. Normalt forekommer det i skader på mennesker for å nøytralisere blødning. Imidlertid, i noen patologier eller en utilstrekkelig tone i det kardiovaskulære systemet, øker blodkoaguleringen signifikant, og det som er mest forferdelig, forekommer inne i vaskulære strukturer og derved plugger lumensene.

Naturen til dette fenomenet er redusert til at blodceller - blodplater som er ansvarlige for dannelsen av blodpropper i koagulasjonsprosessen, begynner å interagere med visse typer proteiner - koaguleringsfaktorer. Som et resultat provokerer samspillet mellom de to forbindelsene i blodplasma dannelsen av fibrin, som omslutter blodplascellen. Denne symbiosen er årsaken til blokkering av blodårene, noe som fører til dårlig permeabilitet og tilsvarende komplikasjoner. For å nøytralisere en slik sammenfatning av omstendigheter, brukes antikoagulanter som blokkerer reaksjonene som tidligere ble diskutert gjennom tvungen blodtynning.

Lavmolekylære (fraksjonelle) hepariner er en av typene antikoagulantia.

Disse stoffene tilhører den første gruppen av antikoagulerende stoffer og brukes ofte i moderne kardiologi for å forebygge eller behandle trombosepatologier direkte. Hepariner med lav molekylvekt oppnås, hovedsakelig på grunn av en prosess med komplekse kjemiske reaksjoner basert på en forandring i den opprinnelige strukturen av naturlige hepariner (for eksempel griser som er tilstede i tarmepitelet). Resultatet av kjemisk modernisering er en reduksjon på 30-35 prosent i antikoagulantens molekyler, noe som gir dem en masse i området 4000-6000 dalton.

Med utgangspunkt i den farmakologiske virkningen av hepariner, tillater de ovennevnte manipulasjonene oss å gi dem to hovedegenskaper:

  • antikoagulant (hemmer eller fryser helt fibrindannelse i det humane kardiovaskulære systemet);
  • antitrombotisk (minimerer risikoen for blodpropp i karene).

Det skal bemerkes at for å oppnå en reell effekt av lavmolekylær hepariner, er det kun mulig med subkutan eller intravenøs administrering. Tabletter og andre former for denne klassen medikamenter blir ikke brukt på grunn av null effekt.

Indikasjoner for bruk av narkotika

Oftest er medisiner foreskrevet for akutt dyp venetrombose.

Ovennevnte farmakologiske egenskaper av hepariner med lav molekylvekt bestemmer deres hovedfokusering - behandling eller forebygging av trombosepatologier.

Hvis vi vurderer indikasjonene på bruk av antikoagulantia i større grad, bør vi markere:

  • profylaktisk tromboembolisme etter passende kirurgi
  • profylaktisk behandling av trombose hos personer med en predisponering til slike
  • profylaktisk behandling av pasienter som gjennomgår operasjon på det kardiovaskulære systemet av en hvilken som helst formasjon
  • behandling av ustabil angina og hjerteinfarkt hos noen arter
  • behandling av akutt dyp venetrombose
  • behandling av lungeemboli
  • behandling av alvorlig trombose
  • hemodialyse og hemofiltrering

På grunnlag av lavmolekylære hepariner skapte en betydelig mengde medisinering. I alle fall er alle designet for å kvitte seg med trombosepatologier eller risikoen for deres utvikling.

Ikke glem at utnevnelsen av antikoagulantia - legens privilegium, så selvbehandling i denne forbindelse er bedre å ikke gjøre. I det minste tar hensyn til kontraindikasjoner til bruk av hepariner med lav molekylvekt og et antall bivirkninger fra slike.

Klassifisering av antikoagulantia

Klassifisering av legemidler basert på metodene for å oppnå saltholdige forbindelser.

For en endelig forståelse av arten av hepariner som behandles i dag, ville det ikke være overflødig å være oppmerksom på den generelle klassifikasjonen av antikoagulantia.

I moderne kardiologi er disse stoffene delt inn i to store grupper:

  1. Direkte tiltak, som direkte påvirker hovedfaktorene av trombose (trombin, hovedsakelig). Denne gruppen medikamenter innbefatter hepariner, deres derivater og lignende glykosaminoglykaner (for eksempel heparan og dermatan), som er indirekte trombininhibitorer. Dette betyr at de merkede stoffene kun kan ha en antitrombotisk effekt hvis det er visse stoffer i blodet (antitrombin III er spesielt viktig). Direkte anti-koagulanter inkluderer også direkte trombininhibitorer som virker på blodproppsfaktorer i alle fall. Disse inkluderer hirudin, dets analoger og en rekke oligopeptider.
  2. Indirekte effekter som påvirker indirekte faktorer av trombose og ikke alltid kan eliminere risikoen for slike. De viktigste representanter for denne gruppen av rusmidler er monocoumariner, indandjoner og dicoumariner.

Oppsummering av vurdering av klassifisering av antikoagulantia, er det mulig å danne flere viktige bestemmelser om hepariner med lav molekylvekt som behandles i dag. De viktigste av dem er:

  • Avhengigheten av hepariner på nærvær av visse stoffer i blodet, de såkalte subfaktorene av trombusdannelse, i fravær av hvilken bruken av heparinpreparater er ineffektiv.
  • Deres sterkere handling sammenlignet med representanter for indirekte antikoagulantia.
  • Behovet for obligatorisk konsultasjon med en kardiolog før man tar lavmolekylær heparin.

Kanskje denne vurderingen av farmakologiske egenskapene og den generelle arten av antikoagulanter er fullført og fortsetter til profilstudien av lavmolekylære hepariner.

Oversikt over de beste verktøyene

Hemapaksan refererer til direktevirkende antikoagulerende legemidler.

Som nevnt tidligere er lavmolekylære heparin-antikoagulantia veldig, veldig mye i produksjon. Siden handlingsretningen til dem alle er helt identisk, er det ekstremt viktig å velge det mest effektive middelet for terapi.

Etter en rekke konsultasjoner med profesjonelle kardiologer valgte vår ressurs 10 beste lavmolekylære hepariner.

Disse inkluderer følgende stoffer:

  • Kalsium nadroparin.
  • Gemapaksan.
  • Fragmin.
  • Fraxiparine.
  • Klivarin.
  • Eniksum.
  • Dalteparin.
  • Flenoks.
  • Novoparin.
  • Clexane.

I forhold til hvert av de betraktede virkemidlene skiller kardiologene dem:

  1. ganske lang antitrombotisk effekt
  2. signifikant inhibering av trombindannelse
  3. mulighet for opptak for forebyggende formål
  4. antikoagulerende effekter
  5. akseptabel pris

Ikke glem at før du tar et legemiddel, er det ekstremt viktig å konsultere en lege og en detaljert studie av instruksjonene som er vedlagt den. Ellers er risikoen for å organisere terapi som er ineffektiv eller farlig for helse, ganske høy.

Kontraindikasjoner og mulige bivirkninger

For brudd på blodpropper er kontraindisert!

Organiserende behandling med antikoagulantia av enhver formasjon er ekstremt viktig å utelukke tilstedeværelse av kontraindikasjoner til bruk i en bestemt pasient. Forresten, det er mange forbud mot å ta disse stoffene.

I tilfelle av lavmolekylære hepariner bør følgende fremheves:

  • allergiske manifestasjoner til slike;
  • blodkoagulasjonsforstyrrelser
  • hemorragisk slag
  • encephalomalacia
  • alvorlige CNS-skader
  • tidligere øyeoperasjon
  • retinopati i diabetes
  • akutte gastrointestinale sår
  • tendens eller høy risiko for blødning i fordøyelseskanalen og lungene (for eksempel med magesmerter eller aktiv tuberkulose)
  • alvorlig nyresykdom
  • arteriell hypertensjon
  • bakteriell endokarditt
  • første trimester graviditet

For spesielle formål og med høy grad av forsiktighet, brukes hepariner med lav molekylvekt for:

  1. høy risiko for blødning både åpen og intern
  2. ulcerative lesjoner i mage-tarmkanalen i ikke-akutt form
  3. sirkulasjonsforstyrrelser i hjernen
  4. iskemi av enhver form
  5. Nylige operasjoner i noen del av kroppen
  6. Små problemer med leveren, nyrene, bukspyttkjertelen og sentralnervesystemet
  7. diabetes
  8. pasientens alder fra 60 år

Lær mer om antikoagulantia finnes i videoen:

Ignorerer kontraindikasjoner eller feil organisert behandling med antikoagulantia, bør du forberede på forekomst av bivirkninger. Ulike mennesker har forskjellige manifestasjoner og kan ha karakter:

  • aktivering av blødning og deres ukontrollerte strømning
  • allergisk reaksjon
  • skallethet
  • hudnekrose
  • immunopatogenese av forskjellige slag

Når de første "bivirkningene" dukker opp, bør du umiddelbart avvise antikoagulant terapi og besøke en lege for å se på den videre vektoren av handlinger. Ved aktivering av blødning i det hele tatt - er pasientens umiddelbare sykehusinnredning nødvendig.

Fordeler og ulemper med antikoagulant terapi

Hepariner med lav molekylvekt i form av tabletter er ikke laget!

På slutten av dagens artikkel vil vi fokusere på fordelene og ulempene ved antikoagulant terapi med lavmolekylære hepariner.

La oss starte med fordelene med disse stoffene, som uttrykkes i deres:

  • høy ytelse
  • relativ enkel mottakelse
  • lav frekvens av bruk (ikke mer enn en gang om dagen)
  • sjeldne provokasjons bivirkninger
  • praktisk overvåkning av effektiviteten av organisert terapi

Når det gjelder manglene, bør de inkludere:

  • Behovet for injeksjon av legemidlet, som ikke er akseptabelt for hver pasient
  • Tilstedeværelsen av et betydelig antall kontraindikasjoner
  • manglende evne til å organisere høy kvalitet og sikker selvbehandling

På dette, kanskje, skal vi fullføre gjennomgangen av hepariner med lav molekylvekt. Vi håper at presentert materiale var nyttig for deg og ga svar på dine spørsmål. Jeg ønsker deg helse og vellykket behandling av alle sykdommer i kroppen!

http://organserdce.com/drugs/nizkomolekulyarnye-gepariny-klassifikatsiya.html

Hepariner med lav molekylvekt - anvendelsesområde og gjennomgang av narkotika

Lavmolekylære (fraksjonelle) hepariner brukes ofte for forskjellige trombotiske sykdommer. De forbedrer blodproppene og reduserer risikoen for blodpropp, og derved gjenoppretter de vaskulære veggene.

Før du begynner å bruke produktene i denne gruppen, bør du finne ut hva disse stoffene er, hvilken effekt de har på kroppen og under hvilke indikasjoner de skal brukes.

Hepariner med lav molekylvekt (LMWH) er en klasse heparin-derivater som har en molekylvekt på 2000-10.000 Dalton. Disse stoffene brukes til å forandre blodproppene. Brukes til behandling av ulike trombosepatologier, med åreknuter og for behandling av venøs tromboembolisme.

Rundt midten av 1970-tallet ble det funnet at ved å endre de fysiske og kjemiske egenskapene til heparin, oppnås ganske nyttige farmakologiske egenskaper.

Siden 1/3 av et heparinmolekyl får sin aktivitet med et antikoagulantkurs. Fra midten av 1980-tallet begynte stoffene å bli opprettet som inneholder hepariner med lav molekylvekt.

Farmakologiske egenskaper

LMWH er produsert fra normal heparin ved kjemisk og enzymatisk depolymerisering. Hepariner med lav molekylvekt har heterogene egenskaper i henhold til deres molekylvekt og har antikoagulerende aktivitet.

Den gjennomsnittlige molekylvekten av hepariner med lav molekylvekt er fra 4 000 til 5000 Dalton, noen ganger kan det variere mellom 1000 og 10 000 Dalton.

Alle hepariner med lav molekylvekt har en rekke farmakologiske egenskaper:

  • disse substansene har ikke en uttalt effekt på inaktivering av trombin, på grunn av molekylets små parametere, men til tross for dette beholder de evnen til å inaktivere faktor Xa;
  • LMWH er i liten grad kombinert med plasmaproteiner, noe som resulterer i deres sterke antikoagulerende effekter;
  • Disse komponentene er litt forbundet med makrofager og endotelceller, noe som resulterer i lang halveringstid og langvarig virkning;
  • narkotika nesten ikke samhandler med blodplater og PF4, bestemmer disse egenskapene deres reduserte forekomst av trombocytopeni.

Anvendelsesområder

Hepariner med lav molekylvekt er mye brukt i medisin i vaskulær kirurgi og phlebology. Preparater basert på disse komponentene brukes til å behandle ulike trombotiske sykdommer i blodårene, tromboembolismen, åreknuter, samt hjertesykdommer, spesielt myokardinfarkt.

På grunnlag av dette stoffet er det opprettet et stort antall stoffer som bidrar til å bekjempe disse forholdene og sykdommene.

Legemidler med lavmolekylære hepariner brukes under følgende betingelser:

  • under profylaktisk behandling av tromboembolisme med ortopediske kirurgiske inngrep, samt med generelle kirurgiske inngrep før og etter operasjonen;
  • under profylaktisk behandling av tromboembolisme hos personer som har økt risiko for manifestasjon, samt hos pasienter som ligger i sengen hvile med terapeutiske patologier i akutt form - med respiratorisk insuffisiens i akutt form, med smittsomme lesjoner av luftveiene, med akutt hjertesvikt;
  • under behandlingsterapi av ustabil angina, samt hjerteinfarkt uten tilstedeværelse av unormal Q-bølge på EKG;
  • under behandling av trombose av dype vener i akutt form;
  • under terapeutisk behandling av lungeemboli;
  • under behandling av alvorlig trombose;
  • for profylaktisk behandling av koagulasjon og trombose i et system med ekstrakorporeal sirkulasjon ved levering av hemodialyse og hemofiltrering.

De 15 mest populære stoffene i gruppen

Legemidler som inneholder lavmolekylære hepariner:

Handlingsmekanisme

Alle medikamenter med fraksjonelle hepariner har svært effektive antitrombotiske og svake anti-koagulasjonsegenskaper. Ha en direkte innvirkning. Forhindre hyperkoagulasjonsprosesser.

Narkotika basert på NMG har følgende egenskaper:

  1. De har en langvarig antitrombotisk effekt, derfor blir de brukt til forskjellige tromboemboliske patologier.
  2. Inhibering av trombindannelse er litt forårsaket.
  3. I liten grad kan de påvirke primær homeostase, vedheft og blodplateaggregering, og betraktes som svake antikoagulanter. Disse egenskapene skyldes lave effekter på antikoagulantprøver, samt lave hemorragiske effekter.
  4. De har en antikoagulerende effekt på blodet på grunn av bindingen av plasmaantitrombin og inhibering av faktor Xa. Ved bruk av legemidler basert på LMWH i små doser, har de nesten ingen effekt på blødningsperioden, varigheten av blodkoagulasjon og den aktiverte partielle tromboplastintiden (APTT).

På hvilke indikasjoner er mottak kontraindisert

Hepariner med lav molekylvekt er kontraindisert for følgende indikasjoner:

  • under forekomsten av en økt allergisk reaksjon på det aktive elementet;
  • i forstyrrelser i blodkoaguleringssystemet, samt hypokoagulering, hemorragisk diatese (hemofili, trombocytopeni, purpura, tilstedeværelse av økt kapillærpermeabilitet);
  • under hemorragisk slag, encefalomalakia, traumatiske skader forbundet med sentralnervesystemet, akutt blødning av intrakranial type, kirurgiske inngrep på sentralnervesystemet, hjerneaneurisme av hodet;
  • med ulike kirurgiske inngrep av oftalmologisk type;
  • retinopati under diabetes mellitus;
  • i nærvær av mage og duodenale sår i akutt form;
  • hvis det oppstår mage og tarmblødning
  • under lungeblødning, aktiv tuberkulose;
  • under nyresykdom i alvorlig form;
  • alvorlig nedsatt nyrefunksjon
  • under arteriell hypertensjon av ukontrollert type i alvorlig form;
  • med bakteriell endokarditt;
  • Hvert lavmolekylært heparin brukes ikke i løpet av første trimester graviditet.

Med stor forsiktighet brukes midlene til denne gruppen i følgende tilfeller:

  • med økt risiko for blødning;
  • med magesår
  • hvis det er sirkulasjonsforstyrrelser i hjernen med iskemisk type;
  • hvis det er en nylig traumatisk skade eller kirurgi på hjernen;
  • under hypertensjon med ukontrollert flyt;
  • under nærvær av cerebral trombose;
  • i forstyrrelser i leveren, nyre, bukspyttkjertelen;
  • med intramuskulære injeksjoner, epidural, spinal punktering;
  • under diabetes
  • kvinner over 60 år;
  • innen 36 timer etter levering;
  • under nevralgiske og oftalmiske operasjoner.

Funksjoner av bruk av midler

Alle legemidler med lavmolekylære hepariner kan ikke byttes ut, de bør bare brukes som anbefalt i instruksjonene.

Under behandlingsbehandling er det umulig å erstatte ett medisin med LMWH med en annen. Alle midler av denne typen administreres ved subkutan eller intravenøs rute.

Bruk av disse midlene ved intramuskulær metode er forbudt. Doseringen av stoffer bestemmes individuelt, avhengig av sykdommen og undersøkelsesdataene. Behandling og diett bør kun foreskrives av en lege.

Vilkår for bruk av legemiddelgruppe:

  • Legemidlet administreres ved hjelp av subkutan rute;
  • under innsetting er det nødvendig å heve brettet mellom navlen og underlivet;
  • nålen er satt loddrett;
  • etter introduksjonen av brettet bør det holdes en stund;
  • stoffet kan administreres i øvre skulder eller øvre lår;
  • Etter at stoffet er introdusert, trenger ikke stedet å gnides.

Hvis behovet oppstår, bør en analyse av funksjonell type anti-Xa utføres. I disse tilfellene blir blod tatt til eksamen 3-4 timer etter injeksjon, når innholdet av anti-Xa i blodet når det høyeste nivået.

Det normale innholdet av anti-Xa i blodplasmaet bør ligge i området 0,2 - 0,4 IE anti-Xa / ml. Maksimalt tillatt innhold er 1 - 1,5 IE anti-Xa / ml.

Det er også verdt å huske at alle stoffer i denne gruppen er forskjellige i sin produksjonsmetode, molekylvekt, aktivitet.

Slik setter du en injeksjon NMG Clexane:

Phlebologist gjennomgang

Erklæring fra en profesjonell om LMWH.

Alle legemidler basert på hepariner med lav molekylvekt brukes hovedsakelig for forebygging av tromboemboliske sykdommer og deres komplikasjoner.

Disse stoffene har en antitrombotisk effekt, noe som resulterer i blodfortynning og forhindrer blodpropp i karene. Derfor anbefales disse stoffene ikke til bruk i nærvær av høy sannsynlighet for blødning.

Påfør dem kun i henhold til instruksjonene, avhengig av sykdommen. Gjør injeksjoner av legemidler av denne typen subkutant eller intravenøst, men ikke intramuskulært.

Lavmolekylære stoffer bidrar til å eliminere ulike alvorlige tromboemboliske patologier. Deres bruk sikrer forebygging av blodpropper, åreknuter og andre farlige lidelser i blodårene og blodårene. De bør brukes strengt i henhold til instruksjonene, etter hensiktsmessig undersøkelse og konsultasjon av en lege.

http://stopvarikoz.net/lekarstva/nizkomolekulyarnye-gepariny.html

Virkningsmekanismen av hepariner med lav molekylvekt

Historisk bakgrunn. I 1916 var medisinsk student MacLane, som studerte naturen av eteroppløselige prokoagulanter, heldig nok til å oppdage en fosfolipidantikoagulant. Kort tid etter oppdaget Gowell, i hvis laboratorium MacLane arbeidet, en vannoppløselig glykosaminoglykan, oppkalt etter sitt høye innhold av heparin i leveren (Jaques, 1978). Den vellykkede forebyggingen av heparin-koagulering in vitro førte senere til bruk til behandling av venøs trombose.

Kjemiske egenskaper og virkningsmekanisme

Heparin er en glykosaminoglykan inneholdt i mastcellegranuler. Under syntesen fra forskjellige UDP-sukkerarter dannes en polymer bestående av alternerende rester av D-glukuronsyre og N-acetylglukosamin (Bourin og Lindahl, 1993). Ca. 10-15 slike glykosaminoglykankjeder (200-300 monosakkarider hver) forbinder proteindelen av molekylet, som danner proteoglykan med en molekylvekt på 750.000-1.000.000. Derefter blir glykosaminoglykankjedene modifisert: N-deacetylering og N-spaltning av glukosaminrester, epimerisering D-glukuronsyre til L-iduron, O-sulfatering av rester av disse syrer i posisjon 2, O-sulfatering av glukosaminrester i stillinger 3 og 6 (figur 55.2). Siden disse reaksjonene ikke påvirker alle monosakkarider, er strukturen av de resulterende molekylene svært variert. Glykosaminoglykan-kjedene av heparin, overført til mastcellegranuler, spaltes av p-glukuronidase i fragmenter med en molekylvekt på 5000-30.000 (i gjennomsnitt ca. 12.000, det vil si 40 monosakkarider) i flere timer.

Relaterte glykosaminoglykaner

Heparansulfat er tilstede på cellemembranen til de fleste eukaryote celler og i den ekstracellulære matriksen. Den syntetiseres fra de samme gjentatte disakkaridsekvensene som heparin (D-glukuronsyre og N-acetylglukosamin), men gjennomgår mindre modifikasjon og inneholder derfor mer D-glukuronsyre og N-acetylglukosamin og mindre sulfatgrupper. Heparansulfat har også antikoagulerende egenskaper in vitro, men i mye høyere konsentrasjoner.

Dermatansulfat er en polymer av L-iduronsyre og N-acetylgalaktosamin med varierende grad av O-sulfatering av L-iduronsyre i posisjon 2 og g-laktosamin i stillinger 4 og 6. Som heparansulfat er dermatansulfat tilstede på cellemembranen og i den ekstracellulære matriksen og har in vitro antikoagulerende egenskaper.

kilder

Heparin er vanligvis avledet fra bovin lunger eller slimhinne i svinetarmene. Slike preparater kan inneholde en liten blanding av andre glykosaminoglykaner. Selv om sammensetningen av hepariner av forskjellig produksjon er noe forskjellig, er deres biologiske aktivitet omtrent den samme (ca. 150 enheter / mg). En enhet tas som mengden heparin som forhindrer koagulering av 1 ml sitratfårplasma innen en time etter tilsetning av 0,2 ml 1% CaCl2.

Hepariner med lav molekylvekt med en molekylvekt på 1000-10 000 (4500 i gjennomsnitt, det vil si 15 monosakkarider) oppnås fra et konvensjonelt preparat ved gelfiltrering, utfelling med etanol eller delvis depolymerisering med salpetersyre og andre reagenser. Hepariner med lav molekylvekt adskiller seg fra normal og fra hverandre i farmakokinetiske egenskaper og virkningsmekanisme (se nedenfor). Deres aktivitet bestemmes vanligvis ved inhibering av faktor Xa.

Fysiologisk rolle

Heparin er funnet i vevet inne i fettcellene. Tilsynelatende er det nødvendig for lagring av histamin og noen proteaser inne i granulene av disse cellene (Humphries et al., 1999; Forsberg et al., 1999). En gang ut av mastceller blir heparin raskt tatt og ødelagt av makrofager. Det er ikke mulig å identifisere det hos friske mennesker i plasma. Imidlertid er det hos pasienter med systemisk mastocytose med massiv mastcelle degranulasjon noen ganger en liten forlengelse av APTT, antagelig assosiert med frigjøring av heparin i blodet.

Heparansulfatmolekyler på overflaten av endotelceller og i den ekstracellulære matriksen av subendotelialskiktet interagerer med antitrombin III, som forhindrer trombose. I ondartede neoplasmer observeres blødning noen ganger, forårsaket av inntrengning av heparansulfat eller dermatansulfat i blodet (sannsynligvis under desintegrasjon av svulsten).

Handlingsmekanisme

I 1939, Brinkhaus et al. fant at antikoagulerende effekten av heparin formidles av en av plasmakomponentene, og kalte den heparinkofaktoren. Tretti år senere viste det seg at det var antitrombin III, et plasmaprotein som raskt inaktiverer trombin i nærvær av heparin (Olson og Bjork, 1992). Antitrombin III er et glykosylert enkeltstrenget polypeptid med en molekylvekt på ca. 58.000, homolog med familien av serpininer (spin-yaroteraseinhibitorer), spesielt agantitrypsin. Antitrombin III syntetiseres i leveren, dets serumkonsentrasjon er 2,6 μmol / L. Den er aktiv mot interne og generelle koagulasjonsfaktorer (spesielt 1Xa, Xa og trombin), men har liten effekt på Vila. Mekanismen for inhibitorisk virkning av antitrombin III er som følger. Disse koagulasjonsfaktorene, som allerede nevnt, er proteaser. Antitrombin III spiller rollen til deres substrat: aktive koagulasjonsfaktorer angriper en spesifikk peptidbinding mellom arginin og serin i det reaktive sentrum av molekylet. Oppdeling av dette bindingen skjer imidlertid ikke, og et stabilt kompleks av koagulasjonsfaktor og antitrombin III dannes i et ekvimolært forhold. Som et resultat taper koagulasjonsfaktoren proteolytisk aktivitet.

Heparin akselererer vekselvirkningen av antitrombin III med trombin mer enn 1000 ganger på grunn av det faktum at den tjener som en matrise som binder begge proteiner. Binding til heparin endrer også konformasjonen av antitrombin III, noe som gjør sitt reaktive senter mer tilgjengelig for trombin (Jin et al., 1997). Etter dannelsen av det komplekse trombin-antitrombin III frigjøres heparinmolekylet. Den delen av heparinmolekylet som er ansvarlig for binding til antitrombin III er pentasakkaridsekvensen som inneholder glukosaminresten, O-sulfatert i posisjon 3 (figur 55.2). Denne strukturen finnes i ca. 30% av heparinmolekylene og, mindre vanlig, i heparansulfat. Andre glykosaminoglykaner (dermatan sulfat, kondroitinsulfater) mangler denne strukturen og kan ikke aktivere antitrombin III. Hepariner med en molekylvekt på mindre enn 5400 (som inneholder mindre enn 18 monosakkarider) kan ikke binde antitrombin III og trombin samtidig og derfor ikke akselerere inaktivering av sistnevnte. Samtidig vist på fig. 55.2 pentasakkarid katalyserer inhiberingen av faktor Xa ved antitrombin III (tilsynelatende er kun konformasjonsendringer av antitrombin III tilstrekkelig til dette). Dette forklarer antikoagulerende virkningen av hepariner med lav molekylvekt, hvorav de fleste molekyler er for korte til å binde trombin.

Dermed akselererer heparin inaktivering av faktor Xa og yumbin først etter frigjøring fra bindingsstedene. Blodplatefaktor 4, frigjort fra a-granulat under blodplateaggregering, forhindrer binding av antitrombin III til heparin og heparansulfat, som bidrar til dannelsen av en blodpropp på koagulasjonsstedet.

Når konsentrasjonen av heparin eller dermatansulfat enn 5 enheter / ml av den hemmende virkning på trombin-mediert overveiende heparinkofaktor P. Heparin også fremmer inhibering av trombinaktivitet antiaktivatorom en plasminogen, protein C-inhibitor, og protease-nexin-1-aktivitet og inhibitor av Faktor Xa ytre koagulering mekanisme. Konsentrasjonen av de siste fire inhibitorene i plasma er mer enn 100 ganger mindre enn konsentrasjonen av antitrombin III. I / i introduksjonen av heparin øker konsentrasjonen av inhibitoren av den eksterne koagulasjonsmekanismen flere ganger (muligens forårsaker frigjøringen fra bindingsstedene på endotelet).

Andre egenskaper av heparin

Høye doser heparin kan forlenge blødningstiden, forstyrre blodplateaggregeringen. Det er ikke klart om bidraget fra antiplatelet effekten av heparin til blødningen forårsaket av det er stort. Heparin lyser det chylous-plasmaet, som forårsaker frigivelsen av lipoprotein lipase i blodet, som bryter ned triglyserider i fettsyrer og glyserol. Dette fenomenet observeres selv ved lave konsentrasjoner av heparin, som er utilstrekkelige for manifestasjon av antikoagulant virkning. Etter uttak av legemiddel er rebound hyperlipoproteinemi mulig.

Heparin hemmer veksten av mange celler i kulturen, inkludert endotel- og vaskulære glatte muskelceller, samt nyre mesangialceller. I dyreforsøk forhindret han spredning av vaskulære glatte muskelceller etter skade på karoten endotelet. Denne virkningen av heparin er på ingen måte forbundet med dets antikoagulerende aktivitet (Wright et al., 1989).

Sure og basale fibroblastvekstfaktorer har høy affinitet for heparin. Disse faktorene stimulerer veksten av glattmuskel, endotel og andre mesenkymceller, samt angiogenese. Heparin selv hemmer veksten av kapillære endotelceller, men samtidig forsterker effekten av sur fibroblastvekstfaktor på disse cellene (Sudhalteretal., 1989). Denne handlingen er ikke avhengig av dets antikoagulerende aktivitet, men på størrelsen og graden av sulfering av heparinmolekyler. Heparansulfat på overflaten av mesenchymale celler er lav affinitet bindingssete for basisk fibroblast vekstfaktor, og ekstracellulær matriks stabiliserer faktor og virker som et depot hvorfra basisk fibroblast-vekstfaktor er gitt ut under innvirkning geparinsulfatliazy eller overskudd av heparin. Videre er det, i likhet med heparin, er nødvendig for biologisk aktivitet av basisk fibroblast vekstfaktor, fremme dets binding med høy affinitet reseptor tyrosin-kinase-aktivitet med sin egen (Yayon et al., 1991).

søknad

Heparin begynner å virke raskt, noe som tillater bruk i venøs trombose og lungeemboli. Varigheten av behandlingen er vanligvis 4-5 dager. Umiddelbart utpekte og indirekte antikoagulanter inne, som på tidspunktet for kansellering av heparin begynner å virke i full kraft (se nedenfor). Ved trombose og emboli, som er tilbakevendende på bakgrunn av konvensjonell behandling med indirekte antikoagulantia (for eksempel med Trusso syndrom), utføres en langsiktig heparinbehandling. Heparin brukes også: med ustabil angina og hjerteinfarkt; med ballongkoronar angioplastikk og stentplassering; under operasjoner som krever ekstrakorporeal sirkulasjon; hos enkelte pasienter med DIC-syndrom. Lavdoser av heparin forhindrer vellykket venøs trombose og lungeemboli hos pasienter i fare (for eksempel etter operasjoner på bein og ledd). Nylig er det utviklet detaljerte retningslinjer for bruk av heparin (Proceedings of the American College of Physics 5. konsensuskonferanse om antitrombotisk terapi, 1998).

Den første godkjente FDA-indikasjonen for bruk av hepariner med lav molekylvekt var forebygging av venøs trombose og PE. Nylig har deres effekt vist seg ved venøs trombose, lungeemboli og ustabil angina (Hirsh et al., 1998a). Deres største fordel over konvensjonell heparin er en mer forutsigbar farmakokinetikk, noe som gjør at de kan foreskrives s / c uten laboratoriekontroll (se nedenfor). Dette gjør det mulig å behandle mange pasienter hjemme. I tillegg er behandling med lavmolekylære hepariner mindre komplisert ved heparin trombocytopeni og tilsynelatende osteoporose og blødning.

I motsetning til warfarin, går ikke heparin gjennom morkaken og forårsaker ikke misdannelser, noe som gjør at det kan gis til gravide. Heparin øker ikke perinatal dødelighet og risikoen for tidlig fødsel (Ginsberg et al., 1989a, b). For å redusere risikoen for blødning etter fødselen, er det ønskelig å avbryte heparin en dag før levering. Bruken av hepariner med lav molekylvekt hos gravide har ikke blitt studert nok.

farmakokinetikk

Heparin absorberes ikke fra mage-tarmkanalen, og derfor injiseres det n / a eller ved iv-infusjon. Når en / i innføringen av stoffet begynner å handle umiddelbart. Tvert imot, når s / c-administrasjonen, kan biotilgjengeligheten variere sterkt, og effekten manifesteres først etter 1-2 timer. Biotilgjengeligheten av hepariner med lav molekylvekt er omtrent det samme.

T1 / 2 heparin er doseavhengig. Når på / i introduksjonen av en dose på 100, 400 og 800 enheter / kg av antikoagulerende aktivitet reduseres med henholdsvis 1, 2,5 og 5 timer (Vedlegg II). Ødeleggelsen av heparin forekommer hovedsakelig i makrofager; En liten mengde medikamentet utskilles uendret i urinen. T1 / 2 heparin kan forkortes noe med lungeemboli og forlenges i terminale stadier av levercirrhose og CRF. T1 / 2-heparinene med lav molekylvekt er litt større.

Dose- og laboratoriekontroll

Standarddoser av heparin administreres vanligvis ved iv-infusjon. Behandling av venøs trombose og lungeemboli begynner med introduksjonen av 5000 enheter heparinstråle, etterfulgt av infusjon med en hastighet på 1200-1600 enheter / t. Behandlingen overvåkes ved å bestemme APTT. En terapeutisk dose av heparin anses å være en dose som tilsvarer en plasma heparin-konsentrasjon på 0,3-0,7 U / ml, bestemt fra anti-Xa-aktivitet (Hirsh et al., 1998a). APTT-verdier som svarer til disse konsentrasjonene av heparin, er avhengig av utstyret og reagensene som brukes. Vanligvis anses det å være tilstrekkelig til å forlenge APTT med en faktor på 1,7-2,5, men noen sett for å bestemme APTTV overstyrer denne indikatoren, hvilket resulterer i administrering av utilstrekkelige doser av heparin. Innføringen av utilstrekkelige doser i den første dagen øker risikoen for gjentatt trombose og emboli. APTT er bestemt før behandlingen påbegynnes og deretter hver 6. time; Ifølge disse dataene justeres dosen ved bruk av nomogrammer (Raschke et al., 1993). Når dosen er fullført, kan overvåkingen utføres 1 gang per dag.

Forebygging av blodkoagulasjon i kardiopulmonal bypass krever meget store doser heparin. Samtidig er APTT så langvarig at det blir ikke-informativt, derfor brukes andre tester (for eksempel aktivert koaguleringstid) for å kontrollere behandlingen.

Om nødvendig, langvarig behandling med antikoagulantia i en situasjon der warfarin er kontraindisert (for eksempel under graviditet), kan heparin administreres s / c. Med en daglig dose på ca. 35.000 enheter (i 2-3 doser), blir APTTV, bestemt i intervallet mellom injeksjoner, vanligvis utvidet 1,5 ganger. Etter dosevalg er det ikke nødvendig med ytterligere overvåking.

Små doser heparin profylaktisk foreskrevet til pasienter med en tendens til dyp venetrombose og lungeemboli. Anbefalt regime: 5.000 enheter s / c, 2-3 ganger om dagen. Siden APTT ikke er forlenget, er laboratoriekontroll ikke nødvendig.

Lavmolekylære (enoxaparin, Dalt, Parin, ardeparin, nadroparin, Reviparin, tinzaparin, og i USA i dag brukes bare de første tre) er svært forskjellig sammensetning. Sammenliknende anti-XA-aktivitet av noen to stoffer garanterer ikke deres identiske antitrombotiske virkning. Hepariner med lav molekylvekt injisert s / c 1-2 ganger om dagen. Siden de nesten ikke har noen effekt på blodproppene, er laboratorieovervåkning vanligvis ikke nødvendig. I terminaltrinnet av CRF T, / 2 av lavmolekylære hepariner forlenges, hvilket krever kontroll av anti-Xa-aktivitet. Spesifikke instruksjoner om bruk av bestemte legemidler finner du i instruksjonene som er vedlagt dem.

Heparinresistens

Doser av heparin som er nødvendig for APTT forlengelse, avhenger av innholdet geparinsvyazyvayushih plasmaproteiner (for eksempel histidin-rik glykoprotein, vitronektin, og platefaktor 4), som kompetitivt å hemme interaksjonen av heparin med antitrombin III. Noen ganger forlenger selv svært store doser heparin (over 50 000 enheter / dag) ikke APTT. Konsentrasjonen av heparin i plasma, målt ved andre metoder (for eksempel ved bruk av titrering av protaminsulfat eller anti-Xa-aktivitet) forblir formelt terapeutisk. Noen av disse ballast-APTTene er i utgangspunktet kraftig forkortet på grunn av den høye konsentrasjonen av faktor VIII, og de kan ikke ha sann heparinresistens. Hos andre pasienter (for eksempel med massiv lungeemboli), blir legemiddeleliminasjonen forbedret. Pasienter med arvelig mangel på antitrombin III reagerer vanligvis godt på heparinbehandling, siden konsentrasjonen av antitrombin III i dem er 40-60% av normen. Imidlertid, når den ervervet mangel på antitrombin III ved en konsentrasjon under 25% av det normale (levercirrhose, nefrotisk syndrom, syndrom LAN) effekt kan være i flukt med store doser av heparin.

Bivirkninger

angiostaxis

De viktigste komplikasjonene ved heparinbehandling er hemorragisk. Alvorlig blødning ble observert av ulike forskere hos 1-33% av pasientene; I en vannstudie med 647 pasienter ble det rapportert 3 dødsfall (Levine og Hirsh, 1986). I nyere studier hos pasienter med lungeemboli ble det observert alvorlig blødning hos mindre enn 3% av pasientene som fikk heparin IV (Levine et al., 1998). Sammenliknbare data oppnådd ved behandling av lungeemboli med lavmolekylære hepariner. Generelt øker risikoen for blødning med økning i daglig dose og APTT, men korrelasjonen mellom disse indikatorene er svak og blødning kan oppstå selv med terapeutiske APTT-verdier. De er vanligvis forårsaket av comorbiditeter som nylig operasjon, traumer, magesårssykdom eller trombocytopati.

Den antikoagulerende effekten av heparin opphører flere timer etter at stoffet er avsluttet. Ved mild blødning er det vanligvis ikke nødvendig å foreskrive en heparin motgift. Med livstruende blødning kan virkningen av heparin stoppes raskt ved langsom infusjon av protaminsulfat, en blanding av basale polypeptider avledet fra laksesperm. Protamin binder sterkt til heparin, nøytraliserer sin antikoagulerende virkning. Det binder også til blodplater, fibrinogen og andre plasmaproteiner og kan selv forårsake blødning. Derfor bør bare en minimal dose protaminsulfat administreres for å nøytralisere heparin. Denne dosen er vanligvis 1 mg for hver 100 enheter heparin som gjenstår i kroppen, den administreres langsomt inn i / inn (opptil 50 mg / 10 min).

Protaminsulfat brukes vanligvis til å eliminere effekten av heparin etter hjerte- og vaskulær operasjon. Anafylaktiske reaksjoner forekommer hos ca 1% av diabetespasienter som fikk protaminholdig insulin (NPH insulin eller protamin-sink-insulin), men er også funnet hos andre pasienter. Reaksjonen i form av krampe i lungekarrene, høyre ventrikulær insuffisiens, arteriell hypotensjon og forbigående nøytropeni er mindre vanlig.

Heparin trombocytopeni

Denne diagnosen er laget ved å redusere antall blodplater under 150.000 μl

'eller 50% av startnivået. Det forekommer hos ca 3% av pasientene etter 5-10 dagers behandling med vanlig heparin (Warkentin, 1999). Hepariner med lav molekylvekt er mindre sannsynlig å forårsake trombocytopeni. En tredjedel av pasientene med denne komplikasjonen utvikler alvorlig trombose (noen ganger livstruende eller krever amputasjon av lemmer), som kan føre til trombocytopeni. Den hyppigste venøs trombose og lungeemboli, men mulig og trombose av perifere arterier, hjerteinfarkt, hjerneslag. Heparin trombocytopeni kan være ledsaget av bilateral adrenal nekrose, hudlesjoner ved injeksjonssteder og ulike systemiske reaksjoner. Årsaken til disse komplikasjonene er produksjonen av IgG-antistoffer mot komplekset av heparin med blodplatefaktor 4 (mindre vanlig med andre kjemokiner). Disse kompleksene binder til Fcyl 1a-blodplate-reseptorer, som forårsaker blodplateaggregering, frigjør mer av blodplatefaktor 4 og dannelsen av trombin. I tillegg kan antistoffer skade kargen ved å binde til komplekset av blodplatefaktor 4 og heparansulfat på overflaten av endotelet.

Forekomsten av trombocytopeni eller andre komplikasjoner nevnt ovenfor etter 5 dager med heparinbehandling eller senere (uavhengig av dose eller administrasjonsmåte) krever øyeblikkelig seponering av legemidlet. Hos pasienter som fikk heparin i de foregående 3-4 måneder, kan heparin trombocytopeni på grunn av de resterende antistoffene utvikle seg raskere. Diagnosen kan bekreftes ved å detektere antistoffer mot heparinkomplekset med blodplatefaktor 4, samt ved å undersøke heparinavhengig aktivering av blodplater. Etter trening av stoffet kan trombose forekomme (Wallis et al., 1999; Warkentin, 1999), andre antikoagulanter, lepirudin eller danaparoid, foreskrevet for heparin trombocytopeni (se nedenfor). Hepariner med lav molekylvekt kan ikke brukes i slike tilfeller, da de ofte kryss-reagerer med antistoffer mot normalt heparin. Warfarin hos pasienter med parin trombocytopeni kan forårsake fuktig gangren (Warkentin et al., 1997) eller flere hudnekrose (Warkentin et al., 1999). Det kan bare forskrives etter eliminering av trombocytopeni og behandling med andre antikoagulantia.

Andre komplikasjoner

Hos pasienter som får heparin i / i ri p / c, økes aktiviteten av aminotransferaser ofte noe med et normalt nivå av bilirubin og normal aktivitet av alkalisk fosfatase. Langvarig behandling med terapeutiske doser heparin (mer enn 20.000 enheter per dag for eksempel 3-6 måneder), skaper noen ganger, selv om det sjelden, osteoporose med vertebrale kompresjonsfrakturer. Heparin, selv i små doser, hemmer syntesen av aldosteron i binyrene og forårsaker av og til hyperkalemi. Allergiske reaksjoner på heparin (unntatt trombocytopeni) er sjeldne.

http://sportguardian.ru/article/1668/geparin

Klinisk og økonomisk analyse av bruk av hepariner med lav molekylvekt i rutinemessig klinisk praksis

VVRyazhenov, SGGorokhova First MGMU dem. IMSechenov

Problemer med forebygging og behandling av trombose og tromboembolisme er et faktisk klinisk problem. Hyppigst forekommer trombose etter kirurgi. I løpet av den kliniske og økonomiske analysen av de direkte kostnadene ved farmakoterapi av venøs trombose og tromboembolisme med hepariner med lav molekylvekt i ortopedisk praksis, ble det påvist at stoffet bemiparin har farmakokonomiske og kliniske fordeler i forhold til stoffet enoksaparin, og dets bruk reduserer kostnadene for helsebudsjettet.

Nøkkelord: farmakokonomisk analyse, hepariner med lav molekylvekt, kostnadseffektivitet, bemiparin, enoksaparin.

LMWHs kliniske praksis
V.V.Ryazhenov, S.G.Gorokhova I.M.Sechenov FMSMU, Moskva

Trombose og emboli. Trombose skjer hovedsakelig etter operasjonen. Bruke røntgenscintilla og trombose og emboli ved hjelp av eksperimentet. Bruk av bemiparin reduserer kostnadene ved helsevesenet.
Nøkkelord: farmakoøkonomisk analyse, LMWG, kostnadseffektivitet, bemiparin, enoksaparin.

Venøs trombose og tilhørende pulmonal tromboembolisme (PE) er livstruende forhold hos personer som har gjennomgått kirurgiske prosedyrer og under andre forhold som fører til uendelighet. På bakgrunn av en generell reduksjon i driftsdødeligheten blir de de dominerende postoperative komplikasjonene. De utgjør i gjennomsnitt 35% av disse komplikasjonene, noe som fører til tap av arbeidsevne og død på slutten [12]. Ifølge utenlandske data registreres årlig dødelig venøs trombose i 25.000 tilfeller i Storbritannia [14], i 150.000-300.000 tilfeller i USA [11]. I EU-landene, blant sykehuspasienter, utgjør venøs tromboembolisme ca. 12% av alle dødsfall [6]. Av særlig betydning i traumatologi og ortopedi. Under artroplastisk operasjon på nedre ekstremiteter uten tromboprofylakse, oppdages dyp venøs trombose i visualiseringsstudier hos 42-57%, lungeemboli - 0,9-28%. Risikoen for venøs tromboembolisme i disse tilfellene er ca 85,0%, lungeemboli - 1,5-10,0% [9]. Omtrent en tredjedel av pasientene som har gjennomgått dyp venøs trombose har posttrombotisk syndrom og lungehypertensjon [5]. Videre er den mest hyppige asymptomatiske utviklingen av tromboembolisme, hvor kliniske manifestasjoner kun kan diagnostiseres etter pasientens død. Det ble bestemt at massiv embolisk lesjon av lungearteriene ikke er diagnostisert in vivo hos 40-70% av pasientene [5]. Samtidig anses venøs tromboemboli som en forebyggbar årsak til pasientens sykehusdødelighet. Når tromboprofylakse utføres, reduseres indikatorene for hyppigheten av tromboemboli mange ganger. I denne sammenhengen synes forebygging av venøs trombose og lungeemboli og rettidig behandlingstab å være akutte oppgaver for å redusere sykehusdødeligheten.

I klinisk praksis utføres forebygging av tromboemboliske komplikasjoner ved hjelp av antikoagulerende legemidler. Antikoagulanter inkluderer stoffer som er heterogene i deres farmakologiske egenskaper. Disse inkluderer ufraksjonerte hepariner, hepariner med lav molekylvekt, samt inhibitorer av faktor Xa og direkte trombininhibitorer som brukes til behandling av heparininducert trombocytopeni. Bruken av denne gruppen av stoffer som helhet gjør det mulig å oppnå et tilfredsstillende resultat, i forbindelse med hvilke de er inkludert i alle moderne kliniske anbefalinger for forebygging og behandling av venøs trombose og lungeemboli. Samtidig foretrekkes lavmolekylære hepariner over unfractionert heparin. Dette skyldes det faktum at den antitrombotiske aktiviteten til heparin varierer mye avhengig av de medfødte og oppnådde egenskaper ved syntesen av antitrombin III og er derfor vanskelig å forutsi, hvilket krever konstant individuell laboratorieovervåkning av koagulasjonsparametere. I 1-3% av tilfellene, på bakgrunn av heparin, utvikles immun trombocytopeni, etterfulgt av trombose. Gruppen av lavmolekylære hepariner (med en molekylvekt mindre enn 6 kD), slik som bemiparin, dalteparin, nadroparin, enoksaparin, har en litt annen virkningsmekanisme basert på inhiberende faktor Xa-aktivitet. I mye mindre grad påvirker stoffene i denne gruppen aktiviteten av trombin, faktor 11a og også litt binde til plasmaproteiner og endotelceller. Fordelene med lavmolekylære hepariner er mindre sannsynlig å utvikle trombocytopeni. Disse egenskapene uttrykkes i en stabil antitrombotisk effekt og lav risiko for hemorragiske komplikasjoner, og det er ikke behov for hyppig laboratorieovervåking sammenlignet med ufraksjonerte preparater.

I det siste tiåret har det blitt gjennomført et betydelig antall komparative studier for å evaluere effektiviteten og sikkerheten til den kliniske bruken av ufraksjonerte og lavmolekylære heparinpreparater i forebygging av venøs trombose og tromboembolisme. Det har blitt fastslått at hepariner med lav molekylvekt betydelig overskrider ufraksjonert hepariner i farmakologiske og farmakokinetiske egenskaper (tabell 1), har større biotilgjengelighet etter subkutan administrering, en lengre halveringstid, og derfor kan preparater av lavmolekylære hepariner administreres 1-2 ganger dag. Samtidig er stoffer i denne gruppen forskjellig i en rekke egenskaper.

Tabell 1. Fordeler og ulemper ved heparinpreparater i forebygging og behandling av venøs trombose og tromboembolisme

Ulemper med unfractionated heparin i forebygging og behandling av dyp venetrombose og lungeemboli

Fordelene med lavmolekylær hepariner (LMWH) over unfractionated heparins

Raskt eliminering fra kroppen

Høyere klinisk effekt

Behovet for gjentatt administrasjon

Langvarig effekt, reduserer hyppigheten av administrasjon

Høy sannsynlighet for hemorragiske komplikasjoner

Ingen behov for intensiv laboratorieovervåking

Behovet for intensiv laboratorieovervåking av koaguleringssystemer

Mindre uttalt effekt på blodplatefunksjonen

Mindre sannsynlig å utvikle komplikasjoner og bivirkninger.

Blant alle LMWH for behandling og forebygging av venøs tromboembolisme og lungeemboli tiltrekker bemiparin oppmerksomhet, i det russiske legemiddelmarkedet representert av Cybor®. Dette er den andre generasjonen heparin med lav molekylvekt, som har den laveste molekylvekten - 3000-4200 Dalton (i gjennomsnitt 3600 Dalton) - sammenlignet med molekylene Enoxaparin, Nadroparin, Dalteparin og den lengste halveringstiden på mer enn 5 timer. Fungerer som en anti-faktor mot koagulasjonsfaktorer Xa og IIa i et forhold på 8: 1, noe som gir en høy antitrombotisk effekt og lav risiko for blødninger [19]. Resultatene fra flere multisenter-randomiserte dobbeltblindede kliniske studier som ble utført i Europa og USA demonstrerte en høy effektivitets- og høy sikkerhetsprofil av legemidlet, som ble uttrykt ved en reduksjon i forekomsten av dyp venetrombose og PEH hos kirurgiske, onkologiske og ortopediske pasienter sammenlignet med andre LMWHer eller ufraksjonert hepatitt -rins (UFG). Ifølge en meta-analyse som inkluderte 21 studier som involverte 4.605 pasienter, med bemiparin, er risikoen for dyp venøs trombose lavere sammenlignet med enoksaparin og unfractionated heparin. Og bare bemiparin reduserer risikoen for lungeemboli betydelig [8]. Det ble funnet at hyppigheten av hemorragiske komplikasjoner i perioperativ perioden med signifikant lavere subkutant med tromboprofylakse med bemiparin ved doser på 2500 og 3500 IE / dag. Følgelig brukes bemiparin til å forhindre tromboemboliske komplikasjoner hos sykehuspasienter som har en middels, høy eller svært høy tromboembolisk risiko. En egenskap hos bemiparin er at det i dag er den eneste LMWH som kan brukes til tromboprofilakse, som ikke ble startet før, men i den postoperative perioden (med den første dosen administrert 6 timer etter operasjonen).

I europeiske studier har farmakokonomisk fordel av bemiparin sammenlignet med enoksaparin brukt til forebygging av venøs tromboembolisme med ortopediske inngrep på kneleddene, samt sammenlignet med orale antikoagulanter og ufraksjonert heparin ved behandling av dyp venøs trombose [3, 10, 13, 13. I tillegg har fordelene ved å øke livskvaliteten hos pasienter behandlet med bemiparin blitt vist [3].

Med forskjeller i virkemekanismer, bruksmåter, kliniske resultater av disse antikoagulantiske legemidlene, er det viktig å foreta en farmakoøkonomisk analyse av ulike strategier for forebygging og behandling av TE i russisk praksis. I denne forbindelse var formålet med dette arbeidet en komparativ vurdering av de direkte kostnadene ved farmakoterapi av trombose og emboli i lavmolekylær heparinmegiparin og enoksparin i ortopedisk praksis under endoprostese av knæleddet.

metodikk

Farmakoøkonomisk analyse av ulike strategier for behandling av venøs trombose under knæleddetendoprostetikk ble utført ved modellering ved hjelp av kostnadseffektivitetsteknikken som en del av Budget Impact Analysis (BIA) [2, 17]. Når man utviklet en modell med en ny implementert strategi, ble strategien for behandling med bemiparin (Cybor®) ansett som et alternativ til strategien som brukes - terapien med enoksaparin (Clexan).

Konstruksjonen av modellen, bestemmelsen av kostnadseffektivitetsindikatoren ble utført på grunnlag av en multisenter-randomisert dobbeltblind komparativ studie av effekten og sikkerheten til bemiparin og enoks-parin i forebygging av venøs trombose og emboli i 381 pasientens endoprostetiske erstatning [18]. I løpet av denne studien ble begge legemidlene administrert subkutant 1 gang daglig: Bemiparin i en dose på 3500 IE ved administrasjonen 6 timer etter operasjonen, enoksaparin i en dose på 4000 IE (40 mg) ved administreringstiden 12 timer før kirurgi. Tidshorisonten i studien var 10 dager fra starten av behandlingen.

Kostnadseffektivitetsforholdet (kostnadseffektivitetsforholdet, CER) ble beregnet ved hjelp av formelen: CER = C / Ef
hvor: C - totale direkte kostnader i gruppen av pasienter (i rubler); Ef - effektiviteten av terapi i grupper.

Diskonteringsrenten ble ikke inkludert i beregningene i samsvar med anbefalingene for gjennomføring av en budsjettkonsekvensanalyse.

En indikator for effekten og sikkerheten til beparin og enoksaparin i forebygging av venøs trombose og emboli i knekartroplastikk ble vurdert som antall venetrombose, bestemt i henhold til bilateral venografi. Beregning av kostnader inkluderte kun direkte kostnader for farmakoterapi med LMWH-preparater, forutsatt ingen forskjeller i samtidig behandling og indirekte kostnader med disse behandlingsstrategiene.

Det ble antatt at kostnaden for bemiparin er lik kostnaden av stoffet Cybor ® (Berlin-Chemie / A.Marinini), og kostnaden av enoksaparin er Clexan (Aventis-pharma). Samtidig ble prisen på Clexan tatt i betraktning, lik den høyeste salgsprisen til produsenten, registrert i samsvar med dekretet fra Russlands regjering nr. 2199-p datert 7. desember 2011 "På godkjenning av listen over viktige og essensielle rusmidler for 2012" for Moskva-regionen 15. mai 2012. Prisen på stoffet Tsi-Bor ® tilsvarer den estimerte maksimums salgsprisen til produsenten for å bli tatt med i listen over vitale og essensielle legemidler i samme periode. Prisverdier er gitt i tabell. 2.

Tabell 2. Priser for Clexan og Tsibor®-stoffer under betingelsene i den utviklede modellen

medikament

Kostnaden for å pakke medikamenter, gni.

Kostnaden for den daglige dosen av rusmidler, gni.

Clexane, løsning for subkutan injeksjon av 10 000 anti-Xa IE / ml, 0,4 ml - sprøyter № 10

Cybor®, løsning for subkutan administrering av 3500 anti-Xa IE / 0.2 ml, sprøyter nr. 10

Tabell 3. Totale kostnader og kostnadseffektivitet i grupper på 100 pasienter med knelektroplastikk under betingelsene i den utviklede modellen

Gruppe av pasienter

Kostnaden for farmakoterapi, gni.

CER

Sensitivitetsanalysen av resultatet ble utført som en del av en konsekvensanalyse av budsjettet, forutsatt at pasienter som gjennomgår ortopediske inngrep, oppnås for å forebygge venøs trombose og emboli Cybor® eller Clexan. Samtidig ble forholdet mellom andelen pasienter som mottok disse LMWH-stoffene modellert: fra 50% - Cybor® og 50% - Clexan til 100% - Cybor® og 0% Clexan.

resultater

Basert på den utviklede modellen ble kostnaden av legemidler beregnet i to grupper på 100 pasienter hver, som mottok enoksaparin (Clexan) og bemiparin (Cybor®) for å forebygge venøs trombose og emboli under endoprostese av knæleddet (Tabell 3). Ifølge beregningene viste de totale direkte kostnadene for de sammenlignede stoffene seg å være lavere i gruppen behandlet med Cybor® sammenlignet med gruppen som mottok Klek-san. Kostnadsforskjellen mellom gruppene utgjorde 26 183,6 rubler.

Effekten av enoksaparin og bemiparin i modellen, estimert ved hyppigheten av holdig venøs tromboembolisme, i bemiparin-gruppen (Cybor®) var 32,1%, i enoksaparin-gruppen (Clexan) -36,9%. Proksimal venøs tromboembolisme forekom hos de grupper som fikk Cybor® og Clexan i henholdsvis 1,8 og 4,2%, diastal - i henholdsvis 30,3 og 32,1% av tilfellene. Samtidig var det ikke en eneste sak av lungeemboli i Tsibor®-gruppen medikamenter, mens i Clexan-gruppen oppstod denne komplikasjonen i 1,2% tilfeller. Blødningsfrekvensen som en komplikasjon av terapi var lik i gruppene, og det var ingen forskjeller i hyppigheten av liten og stor blødning. Det var ingen dødsfall i begge grupper [18].

Basert på disse dataene om effektiviteten av antitrombotisk terapi ble CER-indeksene i de betraktede gruppene beregnet og sammenlignet. Kostnadseffektivitetsforholdet for Tsibor ® gruppen medikamenter var 3 282,87 rubler / enhet, for Clexan-gruppen - 3 947,55 rubler / enhet. Det vil si at bemiparin (Tsibor ®) har både kliniske og farmakokonomiske fordeler, noe som gjør at den kan betraktes som det dominerende alternativet i forebygging av venøs trombose og emboli hos pasienter som utfører kneleddendo-proteser.

Når vi modellerer bruken av lavmolekylære hepariner innenfor rammen av analysen av effekten på budsjettet, antok vi at stoffet Cybor ® ikke er brukt til forebygging av venøs trombose og emboli. Forutsatt at pasienter som gjennomgår ortopediske inngrep, får enten Cybor® eller Clexan for å forebygge venøs trombose og emboli, endres hyppigheten av forskrivning. Det viste seg at bruken av Cybor ® og Clexane i andelen på 50% / 50% i en gruppe på 1000 pasienter reduserer kostnadene for helsesektoren med 130 918 rubler og bytter til 100% bruk av Cybore ® med 261 836 rubler. De lagrede midlene vil tillate ytterligere behandling på bekostning av budsjettmidler på 117 pasienter.

konklusjon

Hepariner med lav molekylvekt er effektive midler for forebygging av venøs trombose og emboli hos pasienter i ulike kliniske grupper med høy risiko for disse komplikasjonene. Blant dem har bemiparin, andre generasjon HMG, spesielle egenskaper, som det kan brukes ikke bare i før- men også i postoperativ stadium (i løpet av de første 6 timene etter operasjonen). Videre, som vist i kliniske studier, har den høyere profylaktisk evne med hensyn til lungemboli sammenlignet med enoksaparin og andre LMWHer. Europeiske studier har vist at bruken av bemiparin er forbundet med lavere kostnader sammenlignet med warfarin, enoksaparin [3, 16]. Våre beregninger, utført på grunnlag av farmakokonomisk modellering, viser også lavere kostnader for bemiparin (Cybor®) sammenlignet med enoksaparin (Clexane) i forebygging av venøs trombose og emboli hos pasienter med knelagroplastikk. Samtidig ble i disse beregningene kun de direkte kostnadene for disse legemidlene tatt i betraktning. Med tanke på data fra andre studier som viser en nedgang i lengden på sykehusinnleggelse ved bruk av bemiparin [3], kan det antas at differansen i kostnadene vil være større enn den som er bestemt i studien ved å redusere budsjettet for ekstra sengedager og andre relaterte utgifter. Med tanke på arbeidet, som viser utilstrekkelig overholdelse av aksepterte anbefalinger for forebygging av tromboembolisme i kirurgisk, inkludert ortopedisk praksis [4, 7, 15], kan det antas at forebyggingsstrategien for venøs trombose og emboli ved bruk av bemiparin i lys av dets kliniske og farmakokonomiske egenskaper kan forbedre situasjonen. Samtidig kan en dobbel effekt forventes: en reduksjon av antall klinisk signifikante og dødelige tromboemboliske komplikasjoner og bevaring av budsjettmidler tildelt kirurgiske, herunder ortopediske, sykehusavdelinger.

http://medi.ru/info/1052/

Flere Artikler Om Åreknuter

Arm lymphostasis er en vanlig komplikasjon av mastektomi. Brystfjerning er nødvendig for brystkreft når andre behandlinger feiler. Etter operasjonen kan det oppstå lymfeutstrømningsforstyrrelser, spesielt hvis kreften har spredt seg til nærmeste lymfeknuter, og de må fjernes.